Acupuncture-moxibustion et obstétrique
L’acupuncture, associée ou non à la moxibustion, constitue un complément intéressant dans la prise en charge des femmes enceintes. Elle suscite un engouement de la part des patientes, en raison de son innocuité et du fait qu’elle véhicule une idée de la médecine plus axée sur la physiologie.
Comme pour la médecine traditionnelle, elle est soumise à l’evidence-based-medicine et on compte dans la littérature bon nombre d’articles de qualité méthodologique satisfaisante. Les indications retenues en obstétrique sont multiples : douleurs pelviennes et dorsolombaires, nausées et vomissements gravidiques, induction du travail, version des sièges…
La revue de la littérature montre qu’il existe un effet bénéfique de l’acupuncture relatif à l’amélioration des symptômes en cas de nausées, mais aussi de douleurs pelviennes et dorsolombaires.
Cancer épithélial de l’ovaire
Le cancer épithélial de l’ovaire est la cause la plus fréquente de décès par cancer gynécologique en 2015. Typiquement, le diagnostic est porté chez des patientes post-ménopausées ayant présenté pendant quelques mois une symptomatologie de douleur et distension abdominale.
À ce stade, la plupart des patientes présentent une maladie avancée (stade FIGO III) pour laquelle le traitement de référence reste l’association d’une chimiothérapie cytotoxique à base de sels de platine et d’une résection chirurgicale ultraradicale. Même si ce traitement peut être curatif, notamment en cas de stade limité, la plupart des patientes vont développer des récidives avec des intervalles libres de plus en plus courts. Pour les patientes ayant une sensibilité aux sels de platine, la maladie peut être contrôlée souvent plus de 5 ans.
Les thérapies ciblées, comme les anti-angiogéniques et les inhibiteurs de PARP ou Poly(ADP-ribose) polymerase-1, offrent des perspectives d’amélioration de survie. Les dépistages systématiques en population générale, dont l’objectif serait de permettre un diagnostic plus précoce, restent à ce jour sans bénéfice démontré.
Nouveautés en AMP en 2016
On sait aujourd’hui pratiquement tout faire en assistance médicale à la procréation (AMP), mais deux domaines restent problématiques : l’implantation embryonnaire et la stimulation hormonale en cas d’insuffisance ovarienne.
En choisissant de congeler les ovocytes ou embryons obtenus par la stimulation ovarienne, on transfère secondairement des embryons sur un endomètre plus synchrone par rapport au développement embryonnaire et on améliore ainsi les taux de grossesse, en diminuant le risque d’hyperstimulation ovarienne.
En cas d’insuffisance ovarienne débutante, la stimulation ovarienne reste peu performante. L’alternative est représentée aujourd’hui par le don d’ovocytes (dont la pénurie sera peut-être évitée par le stockage d’ovocytes vitrifiés) et demain par l’obtention de gamètes artificiels.
Prophylaxie avant césarienne par cathéters intra-artériels à ballonnet en cas de suspicion de placenta accreta : un essai randomisé contrôlé.
Les anomalies d’adhérence placentaire de type placenta accreta représentent une complication sévère de la grossesse pouvant s’associer à des hémorragies du post-partum engageant le pronostic vital. En effet, la morbidité et la mortalité maternelles rapportées, en cas de placenta accreta, approchent les 60 % et 7 %, respectivement. Les antécédents de césarienne ou de geste endo-utérin représentent le principal facteur de risque de placenta accreta. Ainsi, cette complication devient de plus en plus fréquente, essentiellement du fait de l’augmentation du taux de césariennes durant les 50 dernières années.
Expulsion d’un gros fibrome nécrosé : signe de réussite de l’embolisation ?
L’embolisation des artères utérines est un traitement micro-invasif des fibromes utérins symptomatiques. Nous décrivons ici le cas d’une patiente de 39 ans ayant expulsé par voie transcervicale un gros fibrome sous-muqueux, avec une régression totale des symptômes cliniques plus de 45 jours après une embolisation des artères utérines.
Cette technique, peu douloureuse, préserve l’utérus et nécessite une courte durée d’hospitalisation. Elle peut être réalisée seule ou avant chirurgie pour diminuer le risque hémorragique.
D’après l’analyse de la littérature, son application aux fibromes de grande taille n’engendre pas plus de complications. L’expulsion transcervicale est plus fréquente pour les fibromes sous-muqueux de grande taille. Ce traitement doit être particulièrement proposé à des patientes réticentes à la chirurgie ou en cas de contre-indication à celle-ci.
Tests génétiques et cancer : qui, quand, comment ?
La place des tests génétiques s’accroît d’année en année dans tous les domaines. Beaucoup de ces analyses ont quitté le monde de la recherche pour intégrer la pratique courante. La cancérologie, notamment gynécologique, en est un exemple frappant.
Les deux prédispositions principales, contribuant à l’augmentation des risques de cancer gynécologique, sont les mutations de BRCA1 ou BRCA2 (qui augmentent le risque de cancer du sein et de l’ovaire) et le syndrome de Lynch, associant principalement un risque de cancer de l’endomètre, de l’ovaire et du côlon. Dans de plus rares cas, d’autres gènes peuvent être impliqués (TP53…).
Il est important de bien identifier les patientes concernées, dans la mesure où la mise en évidence d’une prédisposition a des conséquences majeures sur la prise en charge familiale, mais désormais également sur certains traitements.
Traitement médical de l’endométriose
L’endométriose touche 6 à 10 % des femmes en âge de procréer. L’objectif du traitement médical est de soulager les douleurs liées à cette pathologie, dont la prise en charge est médico-chirurgicale. Les traitements hormonaux, en association avec les antalgiques et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), constituent la base du traitement médical de cette maladie estrogéno-sensible.
Les contraceptions estroprogestatives et les macroprogestatifs constituent des traitements de première intention. Les agonistes de la GnRH, DIU au lévonorgestrel et microprogestatifs, sont également des options thérapeutiques. Le traitement médical de première intention de l’adénomyose est le DIU au lévonorgestrel. De futurs traitements médicaux (hormonaux et non hormonaux) sont à l’étude et devraient permettre d’élargir l’arsenal thérapeutique. Une prise en charge globale et multidisciplinaire est recommandée pour cette pathologie chronique.
Prise en charge nutritionnelle des femmes enceintes opérées par chirurgie bariatrique
La chirurgie bariatrique est en plein essor et de plus en plus de femmes en âge de procréer sont opérées. Ainsi, obstétriciens et sages-femmes vont être de plus en plus amenés à suivre ces patientes au cours de leur grossesse.
La grossesse doit être programmée et un suivi nutritionnel doit être mis en place, parallèlement au suivi obstétrical, tout au long de la grossesse et dans le post-partum (en cas d’allaitement maternel). Ce suivi consiste à dépister d’éventuelles carences nutritionnelles, à adapter la supplémentation vitaminique en fonction de la clinique et des bilans biologiques, mais aussi à encourager une prise de poids adaptée en donnant des conseils personnalisés.
Enfin, les signes d’alerte de complications chirurgicales restent d’interprétation difficile pendant la grossesse et ne doivent pas être sous-estimés.
Vieillissement ovarien
Le vieillissement ovarien correspond à une déplétion de la réserve folliculaire associée à une diminution de la qualité ovocytaire. La réserve ovarienne correspond au stock des follicules primordiaux, constitué pendant la vie intra-utérine et qui s’épuise par apoptose jusqu’à la ménopause.
Les signes cliniques et biologiques du vieillissement ovarien physiologique ont été définis par la classification de la Stages of reproductive aging workshop (STRAW). L’insuffisance ovarienne prématurée (IOP) constitue un modèle de choix pour l’étude génétique du vieillissement ovarien “pathologique”.
Mutilations sexuelles : qui fait quoi ?
Les mutilations sexuelles féminines, ou excision, restent une tradition dans certaines ethnies, pas seulement africaines. De nombreux textes de loi ont été rédigés pour faire disparaître ces pratiques, à l’étranger comme en France. Ainsi, tout professionnel de santé amené à prendre en charge des femmes excisées, ou des fillettes susceptibles de l’être, doit être informé des moyens de signalement, de protection, de prévention et de prise en charge spécialisée.