Revues générales

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La césarienne est l’une des interventions chirurgicales les plus fréquemment réalisées et les techniques opératoires sont très nombreuses.
Nous avons analysé les données de la littérature afin de savoir si une technique était associée à une augmentation du risque de morbidité maternelle. L’incision de Cohen semble réduire le risque de morbidité maternelle à court terme comparativement à l’incision de Pfannenstiel. Concernant les autres techniques (extériorisation de l’utérus, fermeture en un plan de l’hystérotomie, fermeture du péritoine, fermeture sous-cutanée et cutanée), aucune n’est associée à une réduction du risque de morbidité maternelle à court terme.
Les complications maternelles à long terme (comme le risque d’adhérence, de rupture utérine) restent à évaluer par des études de qualité méthodologique solide. Chaque opérateur peut donc réaliser une césarienne selon ses habitudes et ses préférences.

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Concernant près de 20 % de la population féminine, l’hyperactivité vésicale est un handicap majeur dans la vie quotidienne. Le diagnostic est essentiellement clinique, reposant sur l’interrogatoire. La recherche d’une étiologie grâce à des examens simples comme l’ECBU et l’évaluation du résidu post-mictionnel est indispensable, mais cette affection est le plus souvent idiopathique.
Si la symptomatologie est mixte (fuites à l’effort et par urgenturie), s’il existe une pathologie neurologique sous-jacente (sclérose en plaques, maladie de Parkinson, accident vasculaire cérébral…) ou si une première ligne de traitement a échoué, l’examen urodynamique permet l’expertise de l’équilibre des pressions urétrovésicales.
La prise en charge est d’abord rééducative et comportementale, puis médicamenteuse (principalement par les anticholinergiques) et enfin, en cas d’échec, des traitements plus invasifs comme les injections intradétrusoriennes de toxine botulique ou la neuromodulation sacrée sont proposés.

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La formation embryologique de la thyroïde fœtale débute dès le 1er trimestre de la grossesse. La glande devient réellement fonctionnelle vers 20/22 SA. La thyroïde fœtale est régulée par des facteurs extérieurs à la barrière placentaire.
Le dépistage de routine à la recherche d’une hypothyroïdie subclinique n’est pas d’actualité, mais l’identification de patientes à risque semble importante au vu des risques obstétricaux clairement établis.
Il existe des outils diagnostiques nous permettant de suivre l’équilibre hormonal thyroïdien fœtal. Des traitements sont disponibles afin d’optimiser la prise en charge maternelle et fœtale.
Les cas douteux ou difficiles relèvent d’une prise en charge en CPDPN ou staff multidisciplinaire. La surveillance doit se poursuivre en post-partum, et l’allaitement sera envisageable après information et concertation entre pédiatres et parents.

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Pour diagnostiquer une ostéoporose chez la femme ménopausée, on utilise des outils d’évaluation du risque fracturaire. Le plus important est l’ostéodensitométrie, parfaitement validée en termes de risque fracturaire et de suivi des traitements.
Le Trabecular Bone Score (TBS), qui est un index de quantification des variations de niveaux de gris sur l’image d’acquisition du rachis en densitométrie, est utilisable en routine du fait de son caractère indépendant de la densitométrie et des facteurs de risque clinique.
Les marqueurs du remodelage osseux peuvent être une aide à la décision thérapeutique mais il n’est pas sûr qu’ils soient réellement indépendants de la masse osseuse et des facteurs cliniques. Ils sont utiles dans le suivi thérapeutique.
Récemment se sont développés des outils de prédiction des fractures sur une période de 10 ans, en particulier le score de FRAX, utilisable à l’échelon individuel avec quelques limites que le clinicien doit connaître. Il est particulièrement utile dans les situations de risque modéré et des ajustements par le TBS sont maintenant accessibles.

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La coccygodynie correspond à une douleur du coccyx (du grec odunê [-odynie], douleur) sans irradiation particulière. Il s’agit d’une conséquence de 4 à 15 % des accouchements, souvent attribuée à une position inconfortable prolongée (en particulier en cas d’analgésie péridurale) ou au résultat du passage du mobile fœtal.
Ces douleurs s’amendent parfois spontanément dans les 2 mois qui suivent l’accouchement, mais leur persistance peut se révéler très invalidante au quotidien et impose une prise en charge adaptée. En effet, le traitement repose trop souvent sur les antalgiques simples et aboutit à une expectative nonchalante, source d’errance diagnostique et de chronicisation. Pourtant, la compréhension de cette pathologie et une prise en charge pluridisciplinaire et adaptée permettent d’obtenir une guérison dans 90 % des cas [1].

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Quoi qu’on en dise, le cancer du sein est responsable de plus de 11 000 décès par an en France. Réduire la mortalité liée au cancer du sein reste un objectif fondamental en termes de santé publique.
Le dépistage organisé a permis une amélioration fondamentale du parc des mammographies et une formation des radiologues et des manipulatrices. Pour l’ensemble des femmes concernées âgées de 50 à 74 ans, il permet un égal accès à un dépistage de qualité sans barrières économiques. Il offre une double lecture de qualité réduisant au maximum les risques de faux négatifs.
Le dépistage organisé permet aussi une évaluation des pratiques et une évaluation des cancers diagnostiqués dans son cadre. Le bénéfice en termes de réduction de la mortalité est de l’ordre de 20 à 40 % selon les études prises en compte et selon la population de référence choisie (femmes invitées à participer au dépistage ou femmes y participant réellement).
Les progrès thérapeutiques réalisés depuis les années 1970 réduisent, et c’est tant mieux, l’efficacité du dépistage en augmentant les chances de guérison des patientes, mais ce n’est pas une raison pour abandonner le dépistage. C’est un choix de société, un choix économique, mais ne jetons pas le bébé avec l’eau du bain, ce serait un grand bond en arrière pour les femmes.

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Les anomalies congénitales des reins et des voies urinaires affectent 1/500 naissances vivantes et représentent 20 % de l’ensemble des anomalies majeures fœtales.
On oppose les anomalies obstructives des voies urinaires, avec notamment les obstructions pyélo-urétérales et vésico-urétérales, les reflux vésico-urétéraux et les valves de l’urètre postérieur, aux anomalies non obstructives des voies urinaires qui regroupent en particulier les méga-uretères primitifs, les agénésies rénales uni- ou bilatérales et les extrophies vésicales.
Les reins hyperéchogènes et kystiques recouvrent de nombreuses pathologies, à savoir la maladie rénale multikystique (polykystose rénale autosomique récessive et polykystose rénale autosomique dominante), la mutation HNF-1ß et certains syndromes géniques (les syndromes de Bardet-Biedl et Meckel-Gruber en particulier).
La réalisation d’échographies fœtales permet de détecter la majorité de ces malformations. L’IRM fœtale, technique d’imagerie de 2e intention, trouvera son intérêt dans le bilan de malformations complexes.

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Les pyosalpinx sont une pathologie fréquente, à l’origine de 100 000 hospitalisations annuelles aux États-Unis, et considérée comme une forme avancée ou compliquée d’infection génitale haute.
Les pyosalpinx compliquent 10 à 35 % des infections génitales hautes. Il s’agit souvent d’une infection polymicrobienne dont les germes les plus fréquents sont les entérobactéries, les streptocoques, les germes anaérobies et les bactéries responsables des infections sexuellement transmissibles. Le diagnostic précoce et la mise en route rapide du traitement sont essentiels pour diminuer le risque de séquelles comprenant l’infertilité, les grossesses ectopiques et les douleurs pelviennes chroniques.
Le traitement passe par une prise en charge médicale (antibiothérapie adaptée) à laquelle on associe un drainage radiologique ou chirurgical.

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La mastectomie prophylactique ayant connu un essor ces cinq dernières années, nous, cliniciens, sommes confrontés à un nombre croissant de demandes de patientes. S’agissant des patientes mutées indemnes, la mastectomie prophylactique constitue le meilleur moyen de prévention du cancer du sein et celle-ci doit être discutée avec elles. Les patientes jeunes qui ont une histoire familiale lourde et sont porteuses de la mutation BRCA1 sont susceptibles d’en bénéficier le plus.
Chez les patientes porteuses d’une mutation BRCA ou à haut risque familial sans mutation retrouvée et qui ont eu un cancer du sein, la mastectomie bilatérale (MBP) ou controlatérale prophylactique (MCP) a un intérêt en termes de diminution du risque de survenue d’un autre cancer et un impact sur la survie. Elle fait partie des recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS).
Enfin, chez les patientes sans risque génétique, le bénéfice de la MCP est très incertain (théoriquement inférieur à 1 % sur la mortalité), surévalué d’un point de vue oncologique (seules les patientes jeunes, de stade précoce RH- pourraient en bénéficier) et difficile à appréhender d’un point de vue psychologique.

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Les douleurs pelviennes chroniques représentent un symptôme fréquemment signalé par nos patientes. La difficulté de leur exploration réside dans la multitude d’examens complémentaires mis à notre disposition qu’il faudra adapter à chaque situation grâce à un interrogatoire et à un examen clinique minutieux.
L’échographie abdomino-pelvienne avec Doppler permettra de réaliser un premier état des lieux en recherchant une étiologie gynécologique. Une consultation avec un psychologue ou un psychiatre devrait être systématiquement proposée au début de la prise en charge. Ensuite, une IRM pelvienne, voire une cœlioscopie, pourra être proposée afin de rechercher une éventuelle pathologie endométriosique, adhérentielle ou inflammatoire chronique.
Une prise en charge multidisciplinaire apparaît indispensable.

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