Revues générales

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L’accouchement physiologique est un accouchement eutocique et démédicalisé. Les femmes souhaitent être actrices de leur prise en charge, avoir le contrôle de leur accouchement, accoucher dans des locaux dédiés et peu technicisés.
Les sages-femmes, référents médicaux de ces suivis, ont développé des compétences pour accompagner les patientes dans la gestion de leur douleur. Le paysage de la périnatalité s’est enrichi des maisons de naissance, des parcours physiologiques.
Les sages-femmes libérales peuvent accéder aux plateaux techniques. Ces dispositifs, proposés à une population spécifique, permettent de garantir la sécurité environnante. Les sages-femmes hospitalières proposent les mêmes soins tout en élargissant les critères d’éligibilité à un accouchement physiologique.

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La chirurgie robotique est un bouleversement comparable à l’arrivée de la cœlioscopie. Elle permet de réaliser des chirurgies délicates par voie mini-invasive avec la facilité de la laparotomie grâce notamment à des instruments micro-articulés.
Sa place en chirurgie gynécologique semble particulièrement intéressante dans la chirurgie carcinologique et pour les patientes obèses. Les limites restent le coût et l’accessibilité des machines, encore trop peu répandues dans nos blocs opératoires.
Les études prospectives randomisées de bonne qualité demeurant insuffisantes pour répondre à toutes les questions concernant la place de la robotique en gynécologie.

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Le syndrome des antiphospholipides est une entité clinico-biologique pouvant être responsable d’une morbi-mortalité obstétricale (pertes fœtales précoces ou tardives, complications vasculaires, prématurité…). Le diagnostic repose sur l’association de critères cliniques et biologiques définis selon un consensus international. Les anticorps antiphospholipides ont également une valeur pronostique et la présence simultanée de plusieurs anticorps augmente le risque de complications obstétricales.
Le traitement repose sur l’association d’aspirine à dose antiagrégante et d’héparine de bas poids moléculaire dont la posologie dépend du caractère purement obstétrical ou thrombotique de la maladie. La prise en charge permet le plus souvent une évolution favorable de la grossesse. Cependant, de nombreuses situations restent complexes dans la démarche diagnostique ou la décision thérapeutique, et la prise en charge d’une grossesse chez une patiente porteuse d’un syndrome des antiphospholipides obstétrical requiert donc un suivi multidisciplinaire dans un centre spécialisé.

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Le lichen plan érosif est la forme la plus fréquente de lichen plan vulvaire et nécessite dans tous les cas une recherche des autres sites potentiellement atteints.
Son évolution est chronique, souvent atrophiante, rendant à long terme le diagnostic différentiel parfois difficile avec un lichen scléreux.
Son traitement est long, difficile, imparfait. Il nécessite parfois de la physiothérapie (kinésithérapie vaginale manuelle ou avec une sonde) afin de lutter contre les synéchies vaginales très invalidantes.
Le lichen plan non érosif doit faire partie de la liste des dermatoses vulvaires érythémateuses et prurigineuses. L’atteinte des espaces interlabiaux présente toutes les caractéristiques du lichen plan cutané et son traitement corticoïde local est simple.

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Connue depuis longtemps, l’endométriose présente la particularité d’atteindre plus de 10 % de la population féminine en activité hormonale, d’être indépendante des races et des continents, et de continuer à être redoutée pour ses manifestations douloureuses et ses menaces pour la fertilité des femmes.
Des campagnes de sensibilisation récentes, relayées par des associations de malades, soutenues par les professionnels et renforcées par les progrès de la recherche médicale spécialisée, soulignent l’intérêt et l’importance d’en faire le diagnostic au plus tôt. La connaissance de quelques notions simples et fondamentales peut en faciliter l’application dès le premier examen médical d’une adolescente ou d’une jeune femme.

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La consultation pour infertilité est actuellement de plus en plus fréquente (plus d’un couple sur 10). L’infertilité masculine est impliquée dans plus de 50 % des infertilités du couple. Le bilan et la prescription du spermogramme dès la première consultation s’avèrent indispensables dans la démarche étiologique et thérapeutique (cause curable ou orientation vers l’assistance médicale à la procréation).
Le praticien, avec l’aide du biologiste médical, doit pouvoir orienter rapidement un couple vers des unités spécialisées en assistance médicale à la procréation.
Les techniques de fécondation in vitro (ICSI, IMSI, cryopréservation) ont révolutionné les thérapeutiques proposées aux hommes infertiles.

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Même si les patientes jeunes et les praticiens émettent encore parfois certaines craintes à poser un DIU, celui-ci est un moyen de contraception de longue durée d’action à privilégier chez nos patientes nullipares. En effet, il présente des taux de continuation et de satisfaction bien meilleurs que les contraceptions orales avec une efficacité indépendante de l’observance.
Les risques de complications ne sont pas augmentés chez la nullipare si nous respectons les contre-­indications et dépistons les infections sexuellement transmissibles en cas de facteur(s) de risque.

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La maladie de Verneuil est une dermatose inflammatoire chronique fréquente et invalidante, dont le diagnostic reste souvent retardé de plusieurs années en raison d’une méconnaissance de la plupart des spécialistes.
Plusieurs phénotypes cliniques ont été individualisés, mais la survenue de lésions caractéristiques telles que des nodules inflammatoires, des abcès, des fistules et des cicatrices hypertrophiques d’évolution récidivante, surtout au niveau des zones axillaires et périnéales, doit permettre de poser le diagnostic facilement.
Des progrès ont été réalisés dans la compréhension physiopathologique de la maladie et dans la reconnaissance de comorbidités associées, tandis que de nouvelles pistes thérapeutiques voient le jour, entraînant un regain d’intérêt pour la pathologie.

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Les patientes infectées par le VIH ont deux fois plus de césariennes que la population générale. Il est fondamental de respecter les recommandations afin de prévenir le risque de transmission du virus de la mère à l’enfant, ce qui est l’enjeu majeur des grossesses menées chez ces patientes.
Il est aussi très important d’évaluer les bénéfices attendus d’une césarienne et de les mettre en balance avec les risques potentiels, surtout si la patiente a déjà un utérus cicatriciel et si elle a le projet d’avoir d’autres grossesses.

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Le Distilbène, ou DES, fut prescrit à plusieurs millions de femmes enceintes (génération 1) dans le monde dès la fin des années 1940 et pendant 30 ans, dont environ 200 000 femmes en France, jusqu’à son interdiction en 1977.
Les conséquences de l’exposition in utero au DES ont été dominées, outre la crainte de survenue rare et dramatique d’adénocarcinome à cellules claires (ACC), par les drames de l’infertilité et des accidents obstétricaux pour les femmes exposées de la génération 2, eux-mêmes générateurs d’une fréquence de pathologies du développement psychomoteur liées à la prématurité dans la génération 3.
Les études récentes sont en faveur d’un risque accru de développer un cancer du sein chez les femmes exposées in utero au DES, conduisant à appliquer les recommandations de dépistage identiques à celles des femmes de familles comptant un cas de cancer du sein parmi leurs membres proches.
Les résultats des études concordent et confirment une transmission transgénérationnelle à la
3e génération de malformations congénitales du tractus génital masculin. Avec prudence en raison des biais possibles associés aux études rétrospectives et/ou par questionnaires, les données suggèrent une augmentation des anomalies œsophagiennes, fentes labiale ou palatine, troubles musculosquelettiques et cardiaques.
Un point encourageant est l’absence d’augmentation significative, pour les filles de la 3e génération, de malformations ou de cancers génitaux qui ont touché la génération exposée, mais il est encore difficile de conclure définitivement.

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