Réalités en Gynécologie-Obstétrique

L’intérêt d’un dépistage précoce de la prééclampsie, en fin de premier trimestre de grossesse, serait de proposer aux femmes à haut risque une surveillance adaptée de leur grossesse et des stratégies préventives (aspirine) pour diminuer l’incidence de la prééclampsie ainsi que la morbidité maternelle, fœtale et néonatale associée à la prééclampsie.
Ce type de politique de dépistage précoce ne doit pas s’assortir d’une augmentation de la consommation de soins, de risques iatrogènes, de coûts et d’impact psychologique, notamment chez les patientes considérées à risque mais ne développant pas de prééclampsie (faux positifs du dépistage). Or, la valeur prédictive positive des algorithmes de dépistage disponibles est faible et leur validité externe reste à démontrer sur la population française. Le test de dépistage précoce de la prééclampsie entre 11 et 14 semaines d’aménorrhée n’est donc pas recommandé à ce jour en population générale par le CNGOF.
Des études sont encore nécessaires pour valider une politique de dépistage précoce de la prééclampsie associée à une prévention par aspirine : c’est l’objectif de l’étude nationale RANSPRE.

Événement rare, les grossesses mono-amniotiques représentent 1 à 2 % des grossesses gémellaires monozygotes. Le diagnostic échographique des grossesses gémellaires mono-amniotiques doit être précocement suspecté devant l’existence d’une seule vésicule vitelline et la mise en évidence d’un enchevêtrement des cordons.
Même si elle est en nette diminution, la mortalité périnatale des grossesses mono-amniotiques reste encore élevée (environ 15 %), en relation notamment avec des anomalies structurales souvent discordantes et des accidents cordonaux. Le taux de survie des jumeaux mono-amniotiques a fortement augmenté durant ces 20 dernières années en rapport avec une meilleure prise en charge de ces grossesses qui est toujours sujette à discussion.
Enfin, le terme et la voie d’accouchement de ces grossesses ne font pas consensus. Cependant, les accouchements par voie vaginale ne semblent pas exposer à plus de complications néonatales que les accouchements par césarienne. De même, les accouchements de ces grossesses, lorsqu’elles sont non compliquées, devraient être envisagés autour de 33 semaines et au plus tard à 35 semaines d’aménorrhée.

Les fausses couches à répétition (FCR) sont définies par la perte consécutive de trois grossesses avant 14 SA selon les recommandations du CNGOF. Historiquement, les traitements anticoagulants type héparine de bas poids moléculaire ou aspirine à faible dose, ou encore l’association des deux, étaient prescrits en cas de FCR. Les données de la littérature récente ont montré que ces traitements ne sont pas efficaces en cas de thrombophilie héréditaire (mutation des facteurs V et II, déficit en protéines C et S, et en antithrombine). De plus, le lien entre la thrombophilie héréditaire et les FCR n’est pas clairement établi.
Malheureusement, dans 50 % des cas, les FCR restent inexpliquées après la réalisation d’un bilan étiologique exhaustif. Les traitements anticoagulants ont également été étudiés ces dernières années par des essais prospectifs randomisés de bonne qualité et n’ont pas montré d’efficacité sur la récidive de fausse couche précoce. La seule indication d’un traitement anticoagulant pour prévenir le risque de récidive de fausse couche reste le syndrome des antiphospholipides (SAPL).