Auteur Merviel P.

Centre d’AMP et CECOS Bretagne, CHRU de Brest, Hôpital Morvan, BREST.

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Le Plan de lutte contre l’infertilité, annoncé le 16 janvier 2024 par le Président Macron, doit être prêt en juin 2024. Il s’appuiera sur le rapport Hamamah-Berlioux. L’âge féminin moyen de la première grossesse, en France, est passé de 27,8 ans en 2000 à 28,8 ans en 2019 ; et l’âge moyen pour avoir un enfant est de 30,8 ans pour une femme et de 33,1 ans pour un homme (en 2020). Dans le rapport Hamamah-Berlioux sur les causes d’infertilité, publié en février 2022, les axes retenus sont l’éducation collective et individuelle, la formation des professionnels de santé à la prévention de l’infertilité, et au diagnostic des causes, la mise en place d’une recherche coordonnée via un programme (et équipements prioritaires) de recherche (PEPR) Santé des femmes, santé des couples dédié à la recherche sur l’infertilité et l’endométriose, et, enfin, la création d’un Institut national de la fertilité. L’ambition est forte, la tâche immense, la concrétisation de ce plan sera liée aux résultats obtenus.

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L’endométriose se définit comme la présence de tissu endométrial en dehors de l’utérus. Cette pathologie est fréquente (environ 10 à 15 % des femmes en âge de procréer). Il s’agit d’une pathologie estrogénodépendante, reposant essentiellement sur une greffe de cellules souches endométriales, aggravée par le reflux menstruel.
L’interrogatoire et l’examen clinique sont primordiaux pour suspecter le diagnostic, qui pourra faire appel à des examens complémentaires (échographie, IRM). Le dépistage actuel fait appel à des panels de biomarqueurs (cytokines, microARN) ou à des algorithmes dans le but de diminuer le retard diagnostique, évalué à 8 ans en France.
La mise en place de réseaux de soins (comme Endobreizh en Bretagne) conduira les femmes et les médecins à mieux connaître cette maladie pour mieux la diagnostiquer et la traiter. Il nous semble donc que l’endométriose est encore largement sous-diagnostiquée.

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Le préalable à l’obtention d’un consentement éclairé en gynécologie est l’information fournie à la femme. C’est un des temps forts de la consultation, permettant d’expliquer le traitement envisagé et de répondre aux interrogations. La loi du 4 mars 2002 (dite loi Kouchner) encadre cette pratique.
Chaque femme a un abord différent de l’information et de la délivrance de son consentement. La femme conformiste a une adhésion complète au gynécologue et ne négocie pas. Pour elle, le consentement apparaît tacite. La femme contractualiste s’est renseignée avant la consultation et pose des questions. Elle base son consentement sur un contrat avec le gynécologue. La féministe remet parfois en cause le savoir médical et négocie avec le gynécologue. Elle vit la consultation comme un rapport de pouvoir et ne donne son consentement que par nécessité.
La communication, endogène à chacun mais trop peu enseignée dans les études médicales, est la clé du dialogue médecin-patiente.

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Les limites cliniques ou biologiques pour la prise en charge des couples en assistance médicale à la procréation (AMP) sont très rares, tant pour la femme que pour l’homme. En effet, une insuffisance ovarienne prématurée peut être corrigée par le recours à un don d’ovocytes, une greffe ovarienne ou l’utilisation d’ovocytes cryopréservés. Chez l’homme, une azoospermie définitive fera appel à un don de spermatozoïdes et demain à une greffe de tissu testiculaire.
L’avenir sera peut-être l’haploïdisation des cellules souches embryonnaires ou des cellules somatiques afin d’obtenir des gamètes féminins ou masculins. La greffe utérine (ou la gestation pour autrui à l’étranger) permet déjà de subvenir à un défaut d’implantation embryonnaire.
Les contre-indications à la grossesse en AMP sont les mêmes que lors des grossesses spontanées.

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Les ménorragies correspondent à une augmentation en durée, en fréquence et en abondance des règles. Les métrorragies sont des saignements inter-menstruels. Les saignements utérins fonctionnels peuvent être secondaires à la prescription d’une contraception hormonale et la prescription ou l’adaptation d’une contraception hormonale peut constituer l’un de leurs traitements. Après avoir exclu une cause organique, on proposera le système intra-utérin (SIU) au lévonorgestrel, de l’acide tranexamique ou une contraception estroprogestative.

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Les polypes sont une pathologie intra-utérine fréquente en période d’activité génitale et en postménopause. Ils sont diagnostiqués par échographie, hystérosonographie ou hystéroscopie. Le signe clinique le plus fréquent est la métrorragie. Plus de 85 % des polypes sont bénins. On conseillera
leur ablation (par hystéroscopie opératoire) chaque fois qu’ils sont symptomatiques (métrorragie) et lorsqu’ils sont (uniques ou multiples) :
– > 2 cm en période d’activité génitale ;
– ≥ 5 mm en cas d’infertilité ou d’échecs de prise en charge en assistance médicale à la procréation ;
– ≥ 1 cm en postménopause.

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L’assistance médicale à la procréation (AMP) regroupe les activités d’insémination intra­utérine, de fécondation in vitro, de don de gamètes et d’accueil d’embryons. Pour y accéder, l’infertilité doit avoir été médicalement diagnostiquée, et l’homme et la femme formant le couple doivent être vivants, en âge de procréer, en mesure d’apporter la preuve d’une vie commune et consentir préalablement au transfert des embryons ou à l’insémination.
L’infertilité tubaire (FIV si altération bilatérale, IIU si unilatérale), l’endométriose (IIU si légère, FIV si sévère), les troubles ovulatoires (dont le SOPK) après échecs d’une stimulation ovarienne, l’infertilité masculine (en cas de nombre de spermatozoïdes mobiles < 5 millions) et l’infertilité inexpliquée sont des indications de l’AMP. Les facteurs pronostiques de l’AMP pour l’obtention d’une grossesse sont l’âge féminin, l’indice de masse corporelle, la durée d’infertilité, la notion d’une grossesse antérieure, le nombre de follicules matures et la qualité de l’embryon obtenu. En France, en 2016, plus de 50 000 inséminations et 60 000 fécondations in vitro ont été pratiquées.

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On sait aujourd’hui pratiquement tout faire en assistance médicale à la procréation (AMP), mais deux domaines restent problématiques : l’implantation embryonnaire et la stimulation hormonale en cas d’insuffisance ovarienne.
En choisissant de congeler les ovocytes ou embryons obtenus par la stimulation ovarienne, on transfère secondairement des embryons sur un endomètre plus synchrone par rapport au développement embryonnaire et on améliore ainsi les taux de grossesse, en diminuant le risque d’hyperstimulation ovarienne.
En cas d’insuffisance ovarienne débutante, la stimulation ovarienne reste peu performante. L’alternative est représentée aujourd’hui par le don d’ovocytes (dont la pénurie sera peut-être évitée par le stockage d’ovocytes vitrifiés) et demain par l’obtention de gamètes artificiels.

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L’adénomyose est liée à l’invagination d’îlots endométriaux au sein du myomètre, entraînant une perturbation de l’activité contractile de celui-ci. D’autres anomalies utérines coexistent : cytokines, intégrines, radicaux libres, gène HOXA10, vascularisation endométriale.
Les traitements médicaux et chirurgicaux sont décevants, à l’exception des agonistes de la GnRH et peut-être demain des SPRM. En FIV/ICSI, la prescription longue ou ultra-longue des agonistes de la GnRH permet de compenser les anomalies de l’implantation constatées dans cette pathologie. Il existe une augmentation des fausses-couches spontanées en cas d’adénomyose.