Sénopôle Saint-Louis, PARIS.
Les traitements médicaux des cancers du sein permettent d’augmenter les chances de guérison des patientes. Ils reposent sur la chimiothérapie, l’hormonothérapie et le trastuzumab. Ces traitements sont utilisés seuls ou en association en fonction des caractéristiques de chaque
tumeur. Les indications thérapeutiques prennent en compte les facteurs pronostiques traditionnels et la
classification moléculaire des cancers.
Les études publiées à ce jour mettent en évidence un petit surrisque de développer un cancer du sein chez les femmes préménopausées qui prennent la pilule. Ce léger surrisque disparaît à l’arrêt de la contraception orale. Il s’agit probablement d’un effet de promotion sur des cellules cancéreuses préexistantes ou d’un biais de dépistage et d’avance au diagnostic. Il n’a pas été mis en évidence d’excès de mortalité par cancer du sein associé à la pilule.
L’hormonothérapie, plus vieux traitement médical des cancers du sein RH+, est en pleine évolution. Des études récentes ont relancé l’intérêt de l’hormonothérapie de longue durée (10 ans) pour certaines patientes à plus haut risque de rechute.
De même, la place de la suppression ovarienne chez les patientes non ménopausées est à discuter, notamment chez les femmes jeunes avec une tumeur à haut risque de rechute et qui restent réglées après une chimiothérapie.
En situation métastatique, l’hormonothérapie associée aux anti-CDK4/6 a permis une nette amélioration du temps sans progression en retardant le moment de la chimiothérapie. L’efficacité de ces associations a permis que des essais débutent en situation adjuvante et néo-adjuvante.
Des études sont en cours sur les mécanismes de résistance à l’hormonothérapie, notamment sur les mutations du gène du récepteur des estrogènes ESR1.
Quoi qu’on en dise, le cancer du sein est responsable de plus de 11 000 décès par an en France. Réduire la mortalité liée au cancer du sein reste un objectif fondamental en termes de santé publique.
Le dépistage organisé a permis une amélioration fondamentale du parc des mammographies et une formation des radiologues et des manipulatrices. Pour l’ensemble des femmes concernées âgées de 50 à 74 ans, il permet un égal accès à un dépistage de qualité sans barrières économiques. Il offre une double lecture de qualité réduisant au maximum les risques de faux négatifs.
Le dépistage organisé permet aussi une évaluation des pratiques et une évaluation des cancers diagnostiqués dans son cadre. Le bénéfice en termes de réduction de la mortalité est de l’ordre de 20 à 40 % selon les études prises en compte et selon la population de référence choisie (femmes invitées à participer au dépistage ou femmes y participant réellement).
Les progrès thérapeutiques réalisés depuis les années 1970 réduisent, et c’est tant mieux, l’efficacité du dépistage en augmentant les chances de guérison des patientes, mais ce n’est pas une raison pour abandonner le dépistage. C’est un choix de société, un choix économique, mais ne jetons pas le bébé avec l’eau du bain, ce serait un grand bond en arrière pour les femmes.
Le cancer du sein existe avant 50 ans puisque l’on notait, en 2005, 10 600 cas dont 8 200 entre 40 et 50 ans, soit 16 % de l’ensemble des cancers du sein.
L’efficacité de la mammographie de dépistage est démontrée pour cette tranche d’âge, mais elle s’accompagne de davantage de faux positifs et de faux négatifs. En dehors d’un contexte de cancer du sein héréditaire associé à une mutation de type BRCA, les principaux facteurs de risque pour cette tranche d’âge sont les antécédents familiaux, la densité mammaire et les hyperplasies atypiques.
On pourrait envisager une mammographie de référence à 40 ans et un suivi adapté, en fonction des facteurs de risque de chaque femme.
