Les hémorragies génitales (AUB en anglais pour Abnormal Uterine Bleeding) représentent un motif très fréquent de consultation chez le gynécologue ou le généraliste, en urgence ou non. La prévalence des ménométrorragies est de 9-14 % des femmes [1], s’élevant à plus de 24 % après l’âge de 36 ans. Les causes peuvent varier en fonction de la période de la vie : adolescence, âge adulte, grossesse et ménopause. Dans cet article consacré à l’impact de la contraception hormonale sur les ménométrorragies, la grossesse et la ménopause en sont donc exclues.

Les ménorragies (HMB en anglais pour Heavy Menstrual Bleeding) correspondent à une augmentation en durée (> 7 jours), en fréquence (intervalle < 21 jours) et en abondance des règles (> 80 mL, plus de 6 protections par jour). L’importance des règles est jugée sur le score de Higham, utilisant le PBAC (Pictoral Blood Assessment Chart) (fig. 1) [2]. Un score supérieur à 100 équivaut à des pertes sanguines > 80 mL, avec une sensibilité/spécificité de 80 %. L’hypertrophie endométriale, secondaire à une hyperestrogénie, peut être la cause des ménorragies. Il y a deux périodes dans la vie où existe une hyperestrogénie :

– avant 20 ans : absolue, avec ou sans anovulation et des cycles parfois irréguliers ;

– après 38 ans : absolue ou relative (insuffisance lutéale), avec des cycles parfois raccourcis.

Les métrorragies sont des saignements inter-menstruels. Elles se manifestent parfois sous forme de spottings (minimes traces de sang ± foncées), en lien avec une atrophie normo-estrogénique (ce qui la différencie de l’atrophie hypo­estrogénique qui ne saigne pas). Les métrorragies peuvent s’associer à des ménorragies, définissant le terme de ménométrorragies.

La menstruation normale est liée à plusieurs facteurs comme le développement régulier et harmonieux de l’endomètre sous l’influence des estrogènes puis de la progestérone, et aux facteurs d’hémostase locaux (plaquettes, fibrinogène, prostaglandines vasoconstrictrices ((PGF2α)) ou vasodilatatrices (PGE2, PGI2) [3]. L’administration de progestérone inhibe la menstruation en se substituant à la sécrétion du corps jaune et par son action anti-inflammatoire. La figure 2 rapporte la physiopathologie des menstruations.

Pour parler de ménométrorragies fonctionnelles, il faut bien sûr éliminer[...]

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